Therapeuten dokumentieren Informationen wie überzeugende psychosoziale Daten, Patientenfortschritt oder -rückgang, Behandlungsmodalitäten, Behandlungsplanänderungen und Probleme mit der Zustimmung zur Behandlung in Psychotherapieverlaufsnotizen, erklärt die California Association of Marriage and Family Therapists. Laut der American Psychological Association zeichnen Therapeuten auch Details wie Termine und Arten von Dienstleistungen, Beratungsdetails, Bewertungen und Testberichte auf. Im Allgemeinen beschreiben Psychotherapie-Fortschrittsnotizen das Was, Wer und Wann der Behandlung.
Therapeuten verwenden auch Notizen zum Verlauf der Psychotherapie, um ihre Meinung zu den Symptomen oder Diagnosen von Patienten zu dokumentieren und die Einhaltung der empfohlenen Behandlungsschemata durch die Patienten zu verfolgen, berichtet die California Association of Marriage and Family Therapists. Darüber hinaus verwenden Therapeuten diese Dokumente, um Sicherheitsfragen wie das Risiko von Selbstverletzung oder Kindesmissbrauch aufzuzeichnen, die Zusammenarbeit mit anderen Fachkräften detailliert zu beschreiben und Gründe für Kündigungen und Überweisungen darzulegen.
Obwohl keine Methode zum Aufzeichnen von Psychotherapie-Fortschritten universell für alle Therapeuten geeignet ist, bietet das SOAP-Format Fachleuten einen bequemen Rahmen zur Klärung und Organisation ihrer Gedanken, schlägt die California Association of Marriage and Family Therapists vor. Das Format besteht aus vier Abschnitten: subjektiv, das ist die selbstberichtete Perspektive des Patienten auf seine Probleme; objektiv, das sind die Eindrücke des Therapeuten; Beurteilung, das ist die Analyse der Informationen in den ersten beiden Unterabschnitten durch den Therapeuten; und Plan, der das empfohlene Behandlungsschema detailliert beschreibt.
